37岁的女博士：总有刁民想害朕
李莉被家人送进了精神病医院。
几个月之前，李莉就感到了世界对她的深深恶意。
她觉得他的朋友无时无刻不在讨论着她。
她认为他的家人、同学和周围的所有人都在策划着一场惊天的大阴谋。
——为她策划的大阴谋。
而在此之时，她正处于博士学业的压力之下。
因为这些原因，她一直在考虑着是否要转学。
她确信，自己没有出现过任何幻视和幻听。
几个月之后，她的公寓被盗。
偷盗发生在晚上，公寓也遭到了破坏。
对于这种事情的发生，李莉非常的气愤。
她一口咬定偷盗的事情和她的父母脱不了干系
——她的父母是除她之外唯一有公寓钥匙的人。
李莉对自己的父母强加指责，并威胁他们：如果他们不说出实情，她将采取极端的行动。
然而，她的父母毕竟是无辜的。
无奈之下，两位老人只好打通了精神病院的电话，将李莉送了进去。
① 首次诊断
鉴于李莉神志清醒，没有出现幻觉，也没有出现其他的焦虑和抑郁，医生将她诊断为了精神失常——可能是「妄想型精神分裂症」。
医生给李莉做了血清检测，结果发现她存在严重的缺铁性贫血。
血清铁 3umol/L (正常范围：8-33)
铁蛋白 6ng/ml (正常范围：11-306）
转铁蛋白饱和度 3.7% （正常范围：11.0%-50.0%)
此外，她还存在维生素B12和维生素D的缺乏。
维生素B 167pg/mol （正常范围：182-803)
维生素D 10ng/ml （正常范围：>32)
在此之前，李莉并不存在任何精神疾病史，也没有长期服药的历史。
她没有过头部外伤史、癫痫，也没有过社会性退缩。
她不吸烟，也很少喝酒。不过，她曾吸食过大麻。她每天喝两袋咖啡。
李莉一直遵从着「鱼素」的饮食。以麦类食物为主食，吃各种蔬菜，以及鱼、蛋、奶。
她的母亲告诉医生：李莉是一个「完美主义者」；在她青春期的时候，她一直很要强，而她成年后就一直独居。
李莉告诉医生：她曾在一段时期内体重下降9kg，并大量地掉头发。在那段时间，她会吃得非常多，但并没有出现过腹泻。她的母亲患有系统性红斑狼疮，她的姐姐患有甲减。
不过，在她的家族中，没有人出现过精神疾病。
根据她的情况，医生给李莉开了一些药物和膳食补充剂。
利培酮（用于治疗精神分裂症）
舍曲林（用于治疗抑郁症）
硫酸亚铁（用于补铁）
钙
维生素D
维生素C
综合维生素
一个月后，李莉出院了。
② 6周后…
出院6个星期后，李莉的社区医生对她进行了随访。
在看到李莉的第一眼，医生就发现——这时的李莉已经变得非常非常瘦。
在检查中，医生发现李莉存在一颗甲状腺结节。
医生对结节进行活检——结果发现，李莉存在「桥本甲状腺炎」和「乳头状甲状腺癌」。
医生建议李莉进行I-131治疗，但李莉选择了全甲状腺切除。
在手术之后，李莉一直服用「左旋甲状腺素片」来补充「甲状腺激素」。
按理说，补充了「甲状腺激素」后，「促甲状腺素」（TSH）应该会降低。
然而，李莉的TSH水平居高不下。
而她的「游离甲状腺激素」水平也一直偏低，只有9pmol/L（标准是10-23）。
医生给李莉加大了左旋甲状腺素片的剂量。
然而，在用了几个星期后，李莉的游离甲状腺激素水平也只有10pmol/L。
③ 半年后…
距李莉进行甲状腺切除手术的半年后，李莉接受复诊。
她的身高167.6cm，体重下降到了只有45kg。
她的血压稳定，脉搏正常。
她的甲状腺手术的切口愈合良好，其他状况也正常。
然而，抗精神病的药物似乎无法抑制住李莉的胡思乱想。
李莉一直相信：总有人想加害于她。
她坚信，经过她的每一个人都对她有所企图。那些手势，那些眼神，那些慢下来的步伐全都是针对她的。
因为症状无法缓解，李莉再次被送往医院——进行进一步的诊查。
④ 医生的分析
德医生（Dr. Helen Delichatsios）:
大多数精神病在儿童时期就开始发作，而这位病人在30多岁才发病，这不符合常规。
此外，她的家族里也没有精神病史。因此，她的精神问题可能是其他病症所导致的。
这位病人还存在贫血、维生素缺乏、甲状腺癌症、自身免疫性甲状腺炎和严重的体重减轻——这些情况也值得让我们再度深究。
Q1:她的精神疾病是由于营养不良造成的吗？
病人是鱼素主义者。在全素的基础上加入了鱼、蛋、奶——也就是吃谷物（主要是面食）、水果、蔬菜、鱼蛋奶。
在素食主义者中，维生素B12缺乏非常常见，但维生素B12缺乏一般只会导致感觉异常、平衡失调以及思维混乱，但不会造成精神病。
病人存在维生素D的缺乏。维生素D缺乏与精神病相关，然而，许多疾病会导致维生素D的缺乏。并且，维生素D缺乏只是病人的症状之一，这可能只是诱因之一。
然而，同时存在缺铁、缺维生素D、缺维生素B12的情况是非常少见的。
这可能表明患者存在严重的吸收不良。
综上所述，维生素缺乏难以完全解释患者的症状。
Q2:甲状腺疾病造成了她的精神疾病吗？
严重的甲减确实会造成精神疾病。
在社区医生的检查中，患者被查出了一颗甲状腺结节。最终发现这是桥本甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎）和乳头状甲状腺癌。这两种病都并非罕见，它们并不能完全解释患者的体重减轻和精神疾病。
此外，患者的家属存在相关的疾病，她被检测出「自身免疫性甲状腺炎」也并不奇怪。
在进行甲状腺切除手术后，尽管患者在补充「左旋甲状腺素片」，但她的「促甲状腺素」仍旧偏高。一般来说，左旋甲状腺素片的吸收率是100%。
既然调高了「左旋甲状腺素片」的剂量也无法降低「促甲状腺素」，那么患者很可能存在吸收不良的问题。
当患者在服用抗精神病药物的时候，患者的精神症状仍然无法控制。
或许，和左旋甲状素片一样，患者的肠道无法吸收抗精神病药物。
将这些情况综合来看，患者的各种症状很可能是吸收不良所致。
⑤ 德医生的判断
尽管患者没有出现过任何腹痛、腹胀和腹泻的症状，我们也有足够的证据表明患者的消化道存在问题。
患者营养不良
患者对药物吸收不良
患者的家人存在自身免疫病
患者患上了自身免疫病
严重的体重减轻
这种种情况都暗示着一个潜在的可能——乳糜泻。
尽管乳糜泻的神经症状和精神症状并未得到充分的研究，但也有过许多相关的报道。
它能够解释该患者在成年很久后才出现妄想症状。
最终，德医生的诊断：乳糜泻继发妄想症。
⑥ 再次检查
既然怀疑是乳糜泻，那么就应该对李莉进行相应的检查。
医生对李莉进行了血清抗体的检查（IgA-tTG），结果是强阳性。
随后，医生对李莉进行了肠道活检——患者小肠绒毛存在严重的萎缩——李莉被确诊了乳糜泻。
图：患者的肠道活检结果，显示了肠道的损伤
乳糜泻是由小麦、大麦和黑麦中的麸质所引发的自身免疫病。李莉是鱼素主义者，主食吃面食居多，而面食恰恰是造成她疾病的根源。
乳糜泻的患者不能吃面食——必须完全排除膳食中的麸质——才能让身体得到恢复。
⑦ 确诊之后…
而得到诊断后，李莉严重怀疑这是医生们的阴谋，她强力拒绝无麸质饮食。
因为一直在吃面食，她一直存在精神失常和妄想症。她不断地尝试「寻找线索」去推翻医生们的诊断。
她丢掉了自己学业与工作，她无家可归，她觉得全世界都在加害于她。
「他们都想陷害我」——这句话一直环绕在她的脑子里。
在极度的绝望下，李莉尝试了自杀……
未遂。
在她家人的强制之下，李莉再次被送进了精神病院。
在那里，医生们给她强制进行了无麸质饮食。
在精神病院呆了3个月后，李莉的妄想症消失了。她终于开始相信自己确实是得了乳糜泻。
医生再三嘱咐她需要保持无麸质饮食，并要她每天服用利培酮（一种抗精神病药物）。
在几个月后的随访中，李莉的精神症状已经完全消失，乳糜泻血清检测也显示阴性，小肠绒毛也得到了一定的恢复。
图：患者小肠绒毛的恢复
而在几年后的一天，李莉又被强行送进了医院。
此前，她不小心吃到了含麸质的食物。紧接着，她又开始认为乳糜泻是医生想加害于她的诊断——于是不再进行无麸质饮食。
这一回，她的血清的乳糜泻抗体再次升高，并且，她又出现了贫血……
-END-
病例来源：《新英格兰医学杂志》N Engl J Med 2016;374:1875-83.DOI: 10.1056/NEJMcpc1514473
这是麸质与大脑系列的第二篇：麸质妄想症
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有朋友提到关于「博士」身份的问题。
这位病人曾一直健康，在她出现精神病症状的时候，她正在攻读博士学位。
