林达认为奥巴马医保让美国人“陷入绝望”投奔川普，有吗？

2016-11-16 北大飞

著名作家林达写了一篇文章，《川普上台，那头大象终于跑出来了》，基本上是用非常动人的文笔讲述了这样一个故事：奥巴马医保导致民不聊生，民主党因此民心尽失，美国人民只好逼上梁山，投奔川普。这样一种叙事，让我觉得非常无语。这篇文章从头到尾，很多最基本的事实都没有弄清楚，结论更是莫名其妙。

林达说：“这个“付不起”群体，分布在各州。我不知道确切人数是多少，据CNN报道，57%的奥巴马医改登记者获得补贴，但是高达43%的人没有补贴。再刨去影响不是太大的年轻人，余下的，哪怕只有10%的中产阶级家庭因医改陷入绝望，都是一个足以改变大选结果的沉默群体。”

所以说，首先她根本不知道这个群体到底有多少人，然后她根据CNN的一个报道随便猜了猜，就得出了一个“10%的中产阶级家庭”陷入绝望的推论，然后认定这些人民不聊生的关键在于奥巴马医保。

这里面问题可就太多了。好歹我对奥巴马医保还知道一点最基本的来龙去脉。今天和一个朋友聊天时向他介绍了一下，在这里整理一下写出来供大家参考。这些都是凭之前印象，没有再做仔细核实，肯定有遗忘和不确之处，以后有时间会进一步整理核实。下面是一个类似于“懒人包”的奥巴马医保介绍。

---------------------------------------------

奥巴马医保以前的美国医保难题

奥巴马医保诞生以前，美国的医保主要是这样。除了私人医保，政府承担的部分是两块： Medicare（俗称老人医保），供65岁以上的人使用，还有 Medicaid（俗称穷人医保），那得家庭收入低于某个很低的数值才能申请。

但其他人，又不老，又没穷到一定地步，就得用私人医保。要么可以干脆“裸奔”，不买医保。

私人医保由保险公司提供。保险公司为了能经营，会对你的健康状况进行评估，看你是不是已经有什么病，这叫 “Preexisting Condition”。如果你现在身体不错，那保费就低，如果你现在已经有病，那保费就超高或者干脆不许你参保。

总之私人医保要实现的是，尽量要让自己的参保人中健康人比例高。如果这个比例低于一定数值，想要盈利，平均到每人头上的保费就会过高。如此一来，相对健康的人自然就觉得不合算，干脆选择退出，这样健康参保人的比例会更低，陷入恶性循环，最终自然就办不下去了。这就是所谓的“死亡螺旋”（Death Spiral）。所以任何医保计划要防止的就是这种情况。

很显然，商业保险公司的经营逻辑是，已经有病的人必须收取极高的保险费用，或者干脆被拒绝参保。他们又没有穷到可以拿Medicaid的地步，那就非常糟糕。这是以前医保体系最主要的病症所在。

需要注意的是，对于中产阶层来说，这一般不是特别大的问题。因为他们大多有稳定的工作，而其中大部分人都由公司办理医保。公司办医保的可以免税，所以相对便宜。

奥巴马医保是什么，它能帮助什么人

简而言之，奥巴马医保想帮助的，是那些医保市场中最困难的人。

因为奥巴马医保要解决的问题，正是帮助那些之前因为有病等原因而没法上医保的人。其办法是提供一个“奥巴马医保市场”，保险公司加入，任何人都可以在那里购买保险。但要求是，首先保险公司方面，提供的医保计划不能拒绝已经有病的人，可以多收一些费用，但有个上限。这样就保证大部分人能够负担。然后从个人方面，要求每个人都必须购买达到一定要求的保险。这意味着，哪怕是身体健康自认为不需要保险的也必须买——如果不买，就得在交税时多交一笔罚款。当然，如果购买医保有困难的，由联邦政府再给予补贴。

这种做法就是为了保证，首先有病的人可以参保，然后健康的人也要参保，这样保持健康人在保险计划中的比例不至于太低而出现“死亡螺旋”。这意味着让那些身体健康的人来共同承担一部分病人的医疗费。从再分配的角度而言，这的确相当于一笔税收。同时，联邦政府对经济困难的参保人进行补贴，补贴的钱来自联邦税款，所以这种税是累进的。富人出的多，穷人出的少。

另外还有一条，就是为了保证保险费不至于太高而吓走健康人，对保险价格有上限规定。同时也要安抚保险公司，即保证在这些公司的保险计划出现赤字时，联邦政府直接出钱补贴，帮助他们维持较低的价格，保住健康参保人，这叫“风险走廊”（Risk Corridor）。

奥巴马医保让什么人吃亏了

首先，像我们这样的普通中产阶级家庭，而本身一直在拿雇主保险的人而言，这政策对我们其实没什么实质影响。林达文章里“10%的中产阶级家庭因医改陷入绝望，都是一个足以改变大选结果的沉默群体”这样的推论，实在是非常经不起推敲的判断。

其次，奥巴马医保政策之下，的确有人吃亏了。很显然，吃亏的人有两类：第一类是原先身体健康不参保的，得必须买保险，否则会罚款；第二类是原先参保，但觉得自己身体不错，参保的项目很少，基本上只保很少一点的那种。因为这种保险原先费用很低，但奥巴马医保对保险计划提出了最低要求，导致他们此前凑合事的保险就不合格了，必须重新购买合格的保险。

对这两种人而言，意见也不相同。对那些本来就不参保，一直“裸奔”的人而言，他们受的影响也不大。因为他们无非是交一笔罚款，也没多少。

但对于那些以前参加很便宜的保险计划，现在不合格的那些人，就麻烦了。这些人如果不得不参加保险，但是新的保险可能会比原先的贵不少。这些人怨言较大。

奥巴马医保费用上涨，为什么？

众所周知，奥巴马医保在运行中的确出现了一些问题，导致今年平均保费上涨两成。这件事被保守派污蔑为奥巴马政府搞社会主义失败了，但仔细看看，实际也根本不是如此。

还记得我之前说过的风险走廊吗？就是保险计划出现亏损时，联邦政府直接补钱给保险公司，使他们能保持保险费在较低水平。来自佛罗里达州的共和党参议员、同时也是今年总统大选的共和党候选人之一，卢比奥（Marco Rubio）在其中起了很坏的作用。卢比奥知道风险走廊是奥巴马医保是很关键的一个构件，所以他在一次联邦预算案里塞进了一条，要求禁止联邦政府出这笔钱。当时那个预算案必须要过，否则政府得关门，民主党方面哑巴吃黄连，只好连这一条一起通过了。这样一来，原先奥巴马医保就遗留了重大危机。这件事情的详情可见纽约时报报道：

http://www.nytimes.com/2015/12/10/us/politics/marco-rubio-obamacare-affordable-care-act.html

后来出现保险费上涨时，政府不能再补贴保险公司，所以导致不少保险计划出现了死亡螺旋，做不下去了。但很多人并不理解其中复杂的因素，什么风险走廊之类的，所以还是简单认为，这是搞社会主义搞出问题了。可笑的是，共和党预选时卢比奥四处邀功，拼命说是自己给了奥巴马医保致命一击，但因为大家都不懂这是怎么回事，也没人认领他的功劳。

所以首先，今年奥巴马医保保费上涨，原因在这里。

再次强调一点，这个保费上涨，涉及的是奥巴马医保，和我们这类本来就拿雇主医保的，普通的中产阶级家庭没有任何关系。

真正影响到的是我前面说的那些还不敢不上保险，但奥巴马医保费用又嫌太高那些人。

林达的文章在哪里搞错了？

再回过头来看看林达的说法。

林达说的是：“这个“付不起”群体，分布在各州。我不知道确切人数是多少，据CNN报道，57%的奥巴马医改登记者获得补贴，但是高达43%的人没有补贴。再刨去影响不是太大的年轻人，余下的，哪怕只有10%的中产阶级家庭因医改陷入绝望，都是一个足以改变大选结果的沉默群体。”

首先医保补贴，林达引用CNN的数字57%，我刚刚查了相关报道（ http://money.cnn.com/2016/10/24/news/economy/obamacare-premiums/ ），这里把其中相关的部分摘出来，翻译给大家看一下：

Some 85% of Obamacare enrollees receive federal subsidies, which can lower their premium to less than 10% of their income.

（85%的奥巴马医保参保者可以得到联邦资助，使得他们的保费降低到收入的10%以下。）

Some 77% of consumers will be able to find a plan that costs $100 or less after subsidies, officials said.

（有关官员指出，77%的参保者将能够找到合适的保险计划，使得联邦补贴后的每月费用降到100美元以下。）

"Relatively few people will feel the premium increases, but everyone will hear about them," said Dan Mendelson, president of Avalere Health, a consulting firm. "That will have an effect on the perception of the program."

（咨询公司Avalere Health的经理Dan Mendelson指出，真正感到费用上涨的人相对较少，但人人都会听到他们的抱怨，这会影响到大众对奥巴马医保的看法。）

所以，首先，CNN报道中，得到联邦资助的人，比例是85%，而不是57%。我不知道林达的数字是从哪儿来的。所以没有补贴的人当然也不是43%，而只有15%。

更要命的是，林达文章里“哪怕只有10%的中产阶级家庭因医改陷入绝望”是一个很模糊的判断，她的隐含指向是，医保费用上涨影响了全体美国人。这是一个天大的误解。前面已经解释过，这只适用于参加了奥巴马医保的那一小部分，仅此而已。到底有多少人参加奥巴马医保呢？根据上面那篇CNN的文章：

Some 10.4 million people were enrolled in Obamacare plans as of June 30, the administration announced. 

（截至2016年6月30日，1040万人参加了奥巴马医保。）

OK，1040万人。美国人口总数是多少呢？三亿多。“10%的中产阶级家庭”实在是无稽之谈。

实际上，根据CNN的数字，没拿到补贴的只是这1040万人的15%，即大约140万人。当然这也是很大的人口数。但要注意的是，这个数字背后还有复杂的情况需要考虑。奥巴马医保费用上涨两成只是一个平均值，有些地方上涨的多，比如亚利桑那涨了一倍多，有些地方上涨的少，比如罗德岛州只涨14%，而印第安纳州还降了3%。拿补贴的更多是那些上涨多的，经济困难的，而没拿到补贴的，则更多是并未上涨很多或者经济状况不错的。所以真正因奥巴马医保涨价陷入困境的人群，可以想象，比前面计算的140万还要少很多。我的推测，从比例上来看，能有个千分之五就不错了。

奥巴马医保导致民不聊生，所以民主党选输了？

前面已经解释了林达文章的关键错误。这里还想强调一下，我们不能只看是不是有人吃亏了，为什么看不见还有人因此得益呢？

奥巴马医保给之前因为身体不好而被拒绝参保的人带来了显而易见的好处，这些人有多少？不能说参加奥巴马医保的1040万人全是这种情况，但有相当部分会是。事情还不止于此，因为奥巴马医保另一部分是扩大了免费的穷人医保（Medicaid）的使用范围，从之前的贫困线扩展到相当一部分下中产。考虑到这种情况，可以说奥巴马医保的得益人群远大于受损人群。 

有民众因为奥巴马医保而反对民主党吗？肯定有，但是，这些人并不是说自己的生活因为奥巴马医保出现了困难，而是听说奥巴马医保搞出这些事情，好可怕，感觉马上就要国将不国了。换句话说，他们在臆想这个国家有一大批人生活出了问题，而不是自己生活真出了问题。

所以，与其说是奥巴马医保造成民不聊生，导致民众反对民主党，还不如说，由于各种不负责任的言论传播，让一部分民众以为民不聊生了，而高声反对民主党。

我对美国选情相当关注，每天都花大量时间跟踪各种信息。目前美国各路靠谱专家对选举分析很多，我还真没看到一个归因于奥巴马医保保费上涨的。

补充一点，可能有人有会有疑问，为何奥巴马医保要搞的这么复杂，为什么不直接搞例如英国全民公立医保，全部国有化？我也认为，那种搞法算下来可能费用会低得多。但问题在于，美国的私人医保已经搞了多年，利益集团早已形成。你如果要搞国有化，等于要得罪全国的保险公司，这不算什么，但由于利益相关，你还得罪了全国的医生，这个就不得了了。因为民众是高度信任医生的。如果医生集体说某个政治家的坏话，那是毁灭性的。所以只能在不碰医生、保险公司等等既得利益集团的前提下进行改革，叠床架屋，搞出这样一种系统来。

华人圈里关于奥巴马医保的谣言很多，例如：“中餐馆老板和员工被奥巴马医保搞的怨声载道、咬牙切齿”，问题在于，奥巴马医保的确有所谓雇主责任，要求雇主给员工买医保——但是，那只适用于有50名以上全职员工的企业。一家中餐馆能有这么多注册的全职员工？另外，即便有这么多员工，即便雇主不得不掏钱买医保，为何员工要痛恨奥巴马医保？我了解的情况来看，中餐馆员工有相当一部分本身是非法移民，无论什么医保都和他们无关。就算他们是合法移民，那大多也是低收入群体，会由穷人医保（Medicaid）覆盖。别忘了，正是奥巴马医保扩大了Medicaid的照顾范围，看病不要钱。请问他们痛恨什么？

希望这篇文章能说清一些基本常识，以正视听。